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Incontinence urinaire et hypertrophie bénigne de la prostate

L’hypertrophie bénigne de la prostate peut gêner, au-delà de 50 ans, le fonctionnement de la vessie, son remplissage et sa vidange. Parmi les symptômes observés, l’incontinence urinaire peut se produire soit lors du remplissage (urgenturie), soit lors de la vidange (rétention et incontinence par regorgement). Le traitement de l’incontinence est indissociable de celui de sa cause.

 

Une incontinence urinaire accompagne parfois l’hypertrophie bénigne de la prostate. Elle est particulière et assez variable.

 

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L’hypertrophie de la prostate obstrue l’urèthre, qui la traverse : le débit urinaire diminue et modifie le comportement de la vessie :

les besoins sont plus fréquent et urgents.

 

Qu’est-ce que l’hypertrophie bénigne de la prostate ?

Un homme voit au cours de sa vie sa prostate se modifier dès la trentaine. Modification microscopique d’abord, puis plus visible, avec une augmentation de la taille de la prostate qui, puisqu’elle entoure l’urèthre à la sortie de la vessie, peut gêner grandement l’évacuation des urines : ceci ne suffit pas à expliquer des symptômes gênants. Ce n’est pas le lieu ici d’exposer l’origine de ces symptômes, mais vous devez savoir qu’ils ne dépendent pas de la taille de la prostate, que la vessie y joue un rôle important et que tous les hommes ne sont pas égaux en la matière. On les appelle fréquemment troubles du bas appareil urinaire, mais ils n’existeraient pas sans la prostate.

 

Troubles du bas appareil urinaire

On observe deux types de troubles.

L’obstacle à l’écoulement des urines lors de la miction (action d’uriner), que peut constituer la prostate, ralentit le débit, prolonge la miction et peut aller jusqu’à la rétention vésicale (la vessie ne se vide plus, ou elle déborde en provoquant une incontinence par regorgement). On parle des symptômes de vidange.

Le comportement de la vessie peut être modifié par la présence de la prostate à sa sortie, d’où une multiplication du nombre des besoins d’uriner, la nuit comme le jour. Les besoins plus fréquents peuvent aussi être plus urgents, on parle d’urgenturie ou d’impériosité du besoin. C’est dans ce contexte qu’un besoin trop urgent peut occasionner une fuite, une incontinence. Il s’agit d’une incontinence urinaire par urgenturie. On parle des symptômes de stockage.

D’un homme à l’autre, l’association de ces symptômes donne lieu à une grande variété de cas différents dans lesquels on retrouvera toujours les deux types de symptômes, de stockage et de vidange, à des degrés divers.

L’incontinence urinaire par urgenturie, lorsqu’elle survient, est presque toujours au premier plan de la gêne que vous pouvez éprouver. Son traitement devra toujours tenir compte des autres symptômes associés.

 

La consultation d’urologie est le lieu du diagnostic

Vous avez des pertes involontaires d’urines lors du besoin pressant ? Il s’agit d’une incontinence urinaire par urgenturie. Elle s’accompagne souvent de besoins d’uriner fréquents (pollakiurie). Il s’agit aussi d’une hyperactivité vésicale. L’analyse de votre gêne s’aide souvent de questionnaires de symptômes et du calendrier mictionnel pour plus de précisions.

Ces troubles orientent vers la vessie et son comportement, mais il ne faut pas oublier la prostate qui peut faire obstacle à l’écoulement de l’urine en ralentissant la miction : la consultation doit donc la contrôler en mesurant le débit mictionnel (débitmétrie) et, par l’échographie, le résidu d’urine restant dans la vessie après la miction (résidu post mictionnel). Venez à la consultation d’urologie la vessie pleine.

Bien entendu l’examen inclut celui de la prostate par le toucher rectal.

 

Faut-il des examens complémentaires ?

Il n’y a pas d’exploration obligatoire après une consultation complète, à moins que l’on ait jugé la prostate suspecte (le dosage du PSA est alors nécessaire) ou qu’il y ait un doute quant à l’existence d’un obstacle prostatique (l’examen urodynamique pourrait rendre service en étudiant la relation entre le débit et la contraction vésicale).

 

Que peut-on conclure ?

L’incontinence dont vous souffrez est indissociable des autres troubles du bas appareil. Deux situations schématiques peuvent se rencontrer :

L’hyperactivité vésicale, dont l’incontinence fait partie, est associée à un obstacle prostatique sévère (le débit mictionnel est très faible). Les deux doivent être traités simultanément. Que se passerait-il en effet si vous preniez un médicament qui calme et relaxe la vessie ? Certes une amélioration de l’incontinence, mais au prix peut-être d’une rétention vésicale ce qui n’est pas mieux (ou d’une incontinence par regorgement, la vessie déborde). La vessie a absolument besoin de se contracter pour se vider.

L’incontinence urinaire n’est associée à aucun obstacle prostatique. La prise de médicament relaxant la vessie sera peut-être très efficace, mais l’hyperactivité vésicale ne s’explique pas clairement et il faut en rechercher la cause.

 

Comment se traite l’incontinence urinaire par urgenturie ?

Tout en ayant comme objectif de faire disparaitre l’incontinence, il faut traiter les deux types de troubles du bas appareil, de stockage et de vidange.

S’il n’y a pas d’obstacle prostatique significatif, le traitement anti muscarinique est indiqué et peut être très efficace. Seul vous-même pouvez dire si l’amélioration est suffisante pour votre confort.

S’il existe un obstacle prostatique, il faut le traiter : par un médicament alpha bloquant du système sympathique ou à défaut par une intervention chirurgicale d’ablation de la partie obstructive de la prostate, l’adénome (résection endoscopique, vaporisation ou énucléation au laser). Ce premier traitement peut déjà soulager l’incontinence par urgenturie si le comportement vésical se modifie de lui-même. Sinon l’ajout d’un traitement anti muscarinique sera nécessaire.

Quand la miction s’améliore et que l’hyperactivité vésicale se calme, l’incontinence a toutes les chances de disparaitre.

 

Il y a d’autres incontinences associées aux troubles du bas appareil urinaire.

Lorsque la vessie est en rétention et déborde, l’incontinence peut être permanente. Il s’agit de l’incontinence par regorgement. Son traitement est celui de l’obstacle, pour soulager la vessie et lui permettre de se vider correctement. Mais une vessie qui a été distendue pendant longtemps, allant jusqu’à contenir deux litres, peut avoir beaucoup de mal à retrouver un fonctionnement acceptable : il y faudra parfois du temps.

Lorsque la miction est tellement difficile que le débit est très faible, on observe souvent une fuite incontrôlée après la fin de la miction : au minimum ce sont des gouttes retardataires gênantes, au maximum il s’agit d’une véritable incontinence post mictionnelle. Ici encore le traitement est celui de l’obstacle, en général chirurgical.

Enfin, une incontinence urinaire peut faire suite à une intervention prostatique. C’est une complication rare (1%), mais particulièrement gênante, quel que soit la technique employée (résection endoscopique, laser, chirurgie classique). Elle est généralement due à une altération du sphincter. Son traitement est assez voisin de celui de l’incontinence après prostatectomie à la différence toutefois que la bandelette sous uréthrale ne fonctionne pas bien ici.