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Incontinence urinaire complexe

L’incontinence urinaire complexe associe entre eux divers types d’incontinence : ce mélange peut créer des cas parfois difficiles tant pour le diagnostic que pour le traitement. Des explorations doivent presque toujours compléter la consultation. Les solutions de traitements ne sont pas toujours simples, mais de bons résultats sont possibles. L’information donnée par votre urologue est donc particulièrement importante pour comprendre le traitement proposé et le pronostic de réussite.

 

Si vous avez des pertes involontaires d’urines qui ne correspondent ni à des besoins d’uriner pressants ou urgents, ni aux efforts ou aux mouvements qui accompagnent vos journées, si vous avez des pertes la nuit, on peut alors penser que vous avez une incontinence urinaire complexe.

 

Si une observation attentive du moment précis où se produit une fuite ne vous permet pas de savoir si elle a été liée à un effort ou à un besoin urgent, si vous avez la certitude que l’incontinence est permanente, c’est que la situation est vraiment embarrassante, non seulement pour vous qui en souffrez, mais aussi pour le médecin qui doit en faire le diagnostic et vous soigner.

 

On peut en effet penser que soit la vessie a perdu sa capacité à se remplir (vous avez une petite vessie, quel qu’en soit la raison), soit votre sphincter n’est plus capable de fermer le canal de l’urèthre (insuffisance sphinctérienne), soit il s’agit d’une combinaison de ces deux explications. Comment savoir ?

 

La consultation

La consultation de l’urologue est le moment de rassembler toutes les données qui vous concernent : analyse précise de votre incontinence (ce qui suppose de revivre le moment des fuites pour mieux le comprendre, de savoir si vous ressentez encore le besoin d’uriner), retour sur vos évènements de santé passés (notamment ceux qui auraient pu concerner votre appareil urinaire, y compris les interventions chirurgicales), examen clinique attentif cherchant notamment une hypermobilité uréthrale et à voir la fuite. Questionnaires de symptômes et calendrier mictionnel sont des outils très appréciables.

 

Après la consultation

Cette consultation ne suffit généralement pas pour le diagnostic complet d’une incontinence urinaire complexe. Des explorations complémentaires sont habituellement nécessaires pour connaitre parfaitement votre appareil urinaire, parmi lesquelles l’échographie de l’appareil urinaire, la cystoscopie (exploration visuelle de la vessie), l’exploration urodynamique.

 

Quel peut être le diagnostic dans votre cas ?

La vessie a perdu sa capacité : une petite vessie a une capacité fonctionnelle tellement faible qu’elle est à la fois toujours pleine et ne contient presque rien. D’où une incontinence très fréquente en toutes circonstances. La raison de cette très petite capacité est soit une raideur anormale de la paroi qui a perdu son élasticité et sa souplesse – on parle de perte de la compliance (des traitements passés en sont souvent la cause, des interventions chirurgicales, une radiothérapie) ; soit une hyperactivité extrême de la vessie, sa paroi se contractant en permanence en empêchant son remplissage (les besoins sont alors très fréquents). L’examen urodynamique fait la différence.

 

Le sphincter ne se ferme pas : le sphincter est tellement faible qu’il s’ouvre pour un rien, laissant l’urèthre béant, provoquant des fuites très fréquentes, de jour comme de nuit. Il s’agit probablement d’une insuffisance sphinctérienne, définie par une pression de fermeture de l’urèthre (pression de clôture) de moins de 20 cm d’eau, mesurée par l’examen urodynamique (quand la normale est égale à 116 cm d’eau moins votre âge : par exemple à 60 ans, 116 – 60 = 56 cm d’eau). Le sphincter est comme le robinet en aval de la vessie, mieux vaut qu’il soit bien fermé.

 

La vessie ne se vide pas : si la vessie est pleine en permanence, on parle de rétention vésicale. Lorsqu’elle se constitue progressivement, la rétention est sans douleur et peut passer inaperçue. Mais il faut bien que la vessie se vide un peu chaque jour : soit par de petites mictions répétées qui ne la soulagent que partiellement (on peut ne pas s’en rendre compte), soit en débordant et en provoquant des fuites plus ou moins permanentes que l’on appelle incontinence par regorgement. Cette circonstance est plutôt l’apanage de la femme âgée car elle est souvent liée à la perte de la contraction vésicale, mais il y a des exceptions.

 

Les traitements de l’incontinence urinaire complexe

L’incontinence urinaire complexe est certainement celle dont le traitement est le plus difficile ; elle mérite bien son nom. La cause n’est pas toujours unique ; il faut tenir compte des différentes anomalies souvent associées, du sphincter et de la vessie, et concilier les traitements.

 

On peut tout de même dire que :

Si la vessie est petite et sa paroi raide et sans élasticité (perte de la compliance), la seule solution est de chercher à en augmenter la capacité. C’est le domaine de la chirurgie d’agrandissement, en pratique très rare. Il reste cependant à contrôler si le sphincter sera capable d’assurer la fermeture de l’urèthre après l’opération.

 

Si la vessie est petite du fait d’une hyperactivité vésicale extrême, on peut essayer d’agir sur la contraction de sa paroi par l’utilisation de médicaments anti muscariniques, ou Béta 3 stimulant. On cherche, en relaxant la paroi de la vessie, à en augmenter la capacité. En cas d’échec, l’injection intra vésicale de toxine botulique est une option sérieuse. Ici encore, le résultat peut dépendre des performances du sphincter.

 

Si le sphincter est très faible (insuffisance sphinctérienne), il faut le renforcer. Il n’existe pas aujourd’hui de moyen simple pour y arriver.

Les traitements médicaux sont très décevants (hormones par voie vaginale, vitamines, paroxétine).

La rééducation pelvi-périnéale est très souvent insuffisante.

Il est exceptionnel qu’une hypermobilité uréthrale suffisante permette la mise en place d’une bandelette sous uréthrale, avec un pronostic de réussite très limité.

L’injection de produits comblants dans la paroi du canal de l’urèthre peut donner des résultats intéressants quoique peu durables ; elle est donc réservée plutôt aux femmes âgées ayant peu d’activités physiques.

L’implantation d’un sphincter artificiel de continence est ici la technique de loin la plus à même de restaurer une continence. Bien que ce soit une technique satisfaisante, fiable et durable, il s’agit d’une intervention chirurgicale d’une certaine ampleur et non dénuée de risques dans le court terme; elle mérite d’être discutée.

 

Si la vessie ne se vide pas : la rétention vésicale exige la vidange de la vessie. Or nous n’avons pas de moyen pour redonner à la vessie la contraction qu’elle a perdue. Comme il y a rarement chez la femme un obstacle qui empêcherait la vessie de se vider et serait accessible à un traitement, la seule solution est souvent celle du sondage évacuateur. Non pas le sondage permanent (dit sondage à demeure) qui est très inconfortable, mais le sondage fait par soi-même plusieurs fois par jour avec une petite sonde à usage unique : c’est ce que l’on appelle l’auto-sondage, excellente méthode à condition de pouvoir l’apprendre.