banniere_pages.jpg

Incontinence après prostatectomie totale

L’incontinence urinaire affecte jusqu’à 10 % des hommes opérés de prostatectomie totale pour cancer de la prostate. Malgré la gêne, tous ne se feront pas nécessairement traiter, par crainte ou manque d’information. L’affaiblissement du sphincter est la cause la plus fréquente. L’incontinence post opératoire disparait le plus souvent en six mois, spontanément ou grâce à la rééducation. Au-delà, en cas d’échec, des solutions chirurgicales efficaces existent.

 

L’incontinence urinaire est beaucoup moins fréquente chez l’homme que chez la femme, mais elle est très gênante. L’incontinence est le plus souvent la conséquence d’une l’intervention, la prostatectomie totale pour cancer (ablation complète de la prostate pour soigner un cancer localisé). Le risque d’incontinence fait partie de l’information donnée au patient avant la prostatectomie.

 

Pourquoi la prostatectomie peut-elle provoquer une incontinence urinaire ?

Pour retirer la prostate, il faut couper le canal de l’urèthre entre la prostate et le sphincter urinaire. Or ils se touchent. Il n’est donc pas étonnant que l’on puisse constater un affaiblissement du sphincter après l’opération. Outre cet affaiblissement, on a pu aussi rendre responsable de l’incontinence un relâchement des tissus de soutien du sphincter. Aucune technique chirurgicale d’ablation de la prostate n’a prouvé qu’elle était meilleure que les autres en matière de continence.

 

zedfezrfg (3).png

 

Le sphincter, qui touche la prostate, est fragile et difficile d’accès

 

fdw (1).png

 

Quand on enlève la prostate, la vessie vient aucontact du sphincter

 

Le sphincter est le muscle qui ferme le canal de l’urèthre pour assurer la continence des urines ; il est situé juste en aval de la prostate. Sa dégradation expose à l’incontinence urinaire : l’urèthre n’est plus fermé hermétiquement. Le sphincter est un muscle soumis à la volonté, au même titre que ceux des bras et des jambes (muscle strié) ; vous le contractez énergiquement lorsque vous voulez retenir un besoin d’uriner.

 

De quelle incontinence s’agit-il ?

L’affaiblissement du sphincter après la prostatectomie empêche, à des degrés divers, l’urèthre de se fermer. L’incontinence urinaire se produit lors d’une augmentation de pression dans l’abdomen, que la fermeture insuffisante de l’urèthre ne peut contenir : c’est habituellement une incontinence urinaire d’effort. Elle s’aggrave lorsque le sphincter, un muscle comme les autres, se fatigue : en fin de journée, le soir, ou lors d’une activité physique intense. Lorsque le sphincter est particulièrement faible, l’incontinence peut se produire au moindre mouvement. Mais la position allongée la fait disparaitre, notamment la nuit.

Plus rarement on constate une incontinence urinaire par urgenturie, les besoins d’uriner étant urgents et impossibles à retenir. Si cette situation fait d’abord penser à une anomalie du comportement de la vessie, une faiblesse du sphincter n’est cependant pas exclue.

 

La consultation pour un diagnostic précis

Contrairement au cas de la femme, il n’y a pas chez l’homme de test permettant d’estimer par avance les chances de succès d’un traitement de l’incontinence. Il faut évaluer l’importance des fuites, la gêne qu’elles occasionnent et l’état de fonctionnement de votre appareil urinaire : c’est ainsi que l’on pourra choisir le meilleur traitement, dans le but évident de guérir l’incontinence et de préserver votre confort.

C’est en consultation d’urologie que se fait cette évaluation : importance de l’incontinence, qualité du flux des urines lors de la miction (débitmétrie), évolution de l’incontinence depuis la prostatectomie.

 

Les questionnaires de symptômes et le calendrier mictionnel sont souvent utiles pour mieux connaitre votre manière d’uriner et l’importance de votre gêne. L’estimation du volume de vos pertes est plus difficile, mais elle est essentielle : la mesure du poids de vos protections est la plus proche de la vérité pour quantifier l’incontinence (c’est le pad-test, réalisé sur 1 h ou 24 h). Ne vous désespérez pas, car beaucoup des incontinences après prostatectomie se corrigent d’elles-mêmes dans les six premiers mois.

 

Faut-il faire des examens complémentaires ?

Certains examens sont utiles ou indispensables pour compléter les données de la consultation lorsque l’incontinence persiste après six mois. Il faut notamment :

Cystoscopie ou fibroscopie vésicale : pour s’assurer que votre canal de l’urèthre ne comporte pas de rétrécissement.

Exploration urodynamique  : pour mesurer les performances du sphincter et le comportement de la vessie.

Examen cytobactériologique des urines : pour vérifier qu’il n’y a pas d’infection.

 

Quand faut-il traiter et comment ?

Étant donné qu’il y a des perspectives sérieuses d’amélioration spontanée de l’incontinence urinaire après prostatectomie dans les six premiers mois au moins, les traitements doivent être simples au début. C’est en premier lieu la rééducation périnéo-sphinctérienne , que l’on peut débuter assez précocement s’il le faut. Elle donne souvent de bons résultats.

Quand on constate une incontinence urinaire par urgenturie, la prescription de médicaments anti muscariniques (qui diminuent la pression vésicale) est logique, surtout si elle est efficace : c’est l’amélioration du confort que l’on cherche.

Ce n’est pas avant six mois, voire un an pour certains, qu’il est licite, lorsque l’incontinence à l’effort reste très gênante malgré la rééducation, de se tourner vers une autre solution : elle est chirurgicale.

 

Quelles sont les méthodes ?

La bandelette périnéale sous uréthrale : le principe de cette bandelette est dérivé du modèle féminin dont on connait l’efficacité depuis 20 ans, mais son fonctionnement est très différent chez l’homme. On ne peut pas espérer corriger toutes les incontinences après prostatectomie par cette méthode. L’intervention a l’avantage d’être simple et sans contraintes. Le résultat n’est pas toujours très complet ni très durable, mais vous pourriez être soulagé pendant plusieurs années. Les conditions du succès sont une bonne évaluation de l’incontinence et une parfaite réalisation de l’intervention.

 

L’implant hydraulique ou sphincter artificiel de continence : l’implantation d’un sphincter artificiel est certainement la méthode qui restaure le mieux la continence urinaire, elle est adaptée à tous les types d’incontinence à l’effort après prostatectomie, avec un taux de satisfaction supérieur à 90% . Mais c’est aussi une intervention plus importante que la précédente et qui comporte un certain nombre de risques à court et moyen terme. Elle demande une discipline d’utilisation. L’efficacité à long terme est très bonne (expérience de plus de 25 ans).

 

Comment choisit-on ?

Le sphincter artificiel de continence est la méthode de référence, elle est toujours possible, sous réserve de vous avoir apporté une information complète sur les avantages, les risques et les contraintes d’utilisation.

Lorsque l’incontinence est faible ou modérée (correspondant à un volume de pertes allant jusqu’à 200 g par 24 heures), on peut choisir la bandelette sous uréthrale : les contraintes sont faibles, les chances de succès à court terme sont importantes si l’évaluation a été bien faite, mais une récidive de l’incontinence est toujours possible. L’implantation ultérieure d’un sphincter artificiel n’est pas rendue plus difficile par cette première intervention.