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Incontinence urinaire d’effort de la femme

 

L’incontinence urinaire d’effort est l’incontinence la plus fréquente chez la femme encore jeune, généralement due à une anomalie du périnée ou du sphincter. La rééducation pelvi-périnéale est toujours le premier traitement. En cas d’échec, la bandelette sous uréthrale trouve ici sa seule indication, avec un très bon pronostic à condition qu’il y ait une hypermobilité de l’urèthre et un bon sphincter.

 

Qu'est-ce que l'incontinence urinaire d'effort ?

 

Elle se produit lors des efforts. Ils accompagnent tous les moments de votre vie quotidienne : tousser, éternuer, marcher, porter un paquet ou un jeune enfant, faire du sport ou de la gymnastique… Le point commun de ces efforts est l’augmentation de la pression dans l’abdomen et, par conséquent, dans la vessie. L’incontinence, ou la fuite, se produit quand cette pression dépasse celle du canal de l’urèthre. Certains efforts étant plus violents (tousser, éternuer) que d’autres (marcher), le degré d’incontinence varie d’une femme à l’autre, selon ses activités habituelles et le degré de faiblesse de la fermeture de son urèthre.

La gêne que vous en éprouvez est la meilleure raison pour vous d’être traitée, même si les fuites sont faibles.

Causes de l’incontinence urinaire d’effort

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L’urèthre est retenu durant l’effort par un soutien (ligament entre pubis et urèthre)

 

 

Chez les femmes les plus jeunes, la cause la plus fréquente est un défaut de soutien de l’urèthre par les tissus avoisinants. L’urèthre (et le sphincter qui l’entoure) sont intimement liés aux organes voisins (vagin, vessie, plancher du périnée) par des ligaments, des muscles, des connexions fibreuses qui assurent une adaptation à l’effort, un appui solide qui permettent à l’urèthre de rester fermé efficacement et automatiquement lors de l’effort (vous n’avez pas à y penser). Ce soutien automatique peut être compromis par divers évènements de la vie parmi lesquels, bien entendu, les accouchements (causes d’étirement des ligaments, d’affaiblissement des muscles, d’affaissement du périnée), mais aussi d’autres causes comme le vieillissement naturel des tissus, la ménopause, la constitution particulière dans certaines familles (de mère en fille, on constate parfois la répétition des mêmes troubles). Il en résulte la mauvaise fermeture de l’urèthre lors de l’effort en lui laissant une hypermobilité anormale : c’est le mécanisme le plus fréquent de l’incontinence urinaire d’effort, comme l’a montré la théorie intégrale de Petros. L’hypermobilité de l’urèthre n’est pas toujours liée aux naissances, certaines femmes souffrant d’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité de l’urèthre n’ont jamais accouché.

 

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L’urèthre, hypermobile par défaut de soutien, s’abaisse et s’ouvre : incontinence

 

https://youtu.be/1cEft1c8hh0 (Hypermobilité)

 

Le sphincter est le muscle, soumis à la volonté, qui ferme le canal de l’urèthre. Vous le contractez énergiquement quand vous vous retenez. C’est un élément fondamental pour la continence, sa faiblesse peut être cause de l’incontinence urinaire d’effort, du fait d’un manque de fermeture. C’est plutôt le fait des femmes les plus âgées, mais il y a des exceptions. Au maximum, on peut constater ce que l’on appelle l’insuffisance sphinctérienne, quand le sphincter est vraiment très faible, ce qui est assez rare.

 

Ces différentes causes s’associent parfois pour créer des cas plus complexes. Le diagnostic doit permettre de comprendre chaque cas avec ses particularités et d’évaluer ce que l’on appelle le pronostic, c’est-à-dire le risque que tel ou tel traitement n’obtienne pas le résultat désiré. Un conseil personnalisé doit vous être apporté par l’urologue : on n’applique pas à chacune une solution standard immuable.

 

 
 

Quels examens médicaux sont-ils nécessaires pour ce diagnostic ?

 

La consultation

La consultation est le lieu privilégié où l’on pourra connaitre exactement votre incontinence : se produit-elle uniquement lors de l’effort, ou y a-t-il aussi des fuites par urgenturie ou impériosité (besoin urgent d’uriner, impossible à retenir) qui en font une incontinence urinaire mixte , avez-vous d’autres symptômes (infection, sensation de prolapsus - ou descente d’organe -, douleurs, saignements) dont il faut tenir compte et chercher la cause ?

L’examen clinique se fait la vessie étant pleine car il faut voir la fuite : cette constatation est la base du diagnostic et elle donne une précieuse information sur sa cause (y a-t-il une hypermobilité de l’urèthre, peut-on corriger la fuite en soutenant l’urèthre ?).

Les questionnaires de symptômes, le calendrier mictionnel sont autant de moyens utiles. En effet beaucoup de femmes, lorsqu’elles consultent pour la première fois, découvrent que les fuites d’urines ne sont pas toutes les mêmes et qu’il faut apprendre à les analyser, avec l’aide du professionnel. Quand vous dites « Je ne peux pas me retenir ! », le médecin ne comprend pas nécessairement la même chose que vous.

A la fin de la première consultation, il est souvent déjà possible de formuler un diagnostic assez précis.

Venez à la consultation la vessie pleine, évitez d’uriner dans les deux à trois heures qui précèdent.

 

 

Après la consultation

Il faudra parfois compléter la consultation par des investigations plus particulières, toujours dans le but de préciser le diagnostic : la cystoscopie, l’examen urodynamique, les examens d’imagerie (échographie, radiographies).

 

Traitements de l’incontinence urinaire d’effort

 

Le premier traitement qui doit être proposé, surtout chez une femme jeune, est la rééducation musculaire du périnée ou pelvi-périnéale. Elle doit être bien faite. La consultation seule suffit le plus souvent pour en décider.

 

En cas d’échec de la rééducation, dont vous êtes la seule juge, rien ne sert de s’obstiner. C’est à ce moment que, pour bien connaitre le comportement de votre vessie et de votre sphincter, surtout si vous avez aussi des difficultés à retenir un besoin urgent (urgenturie, incontinence urinaire mixte), il est souhaitable de faire un examen urodynamique.

 

 
 

 

Traitements de l’incontinence urinaire d’effort

 

En cas d’hypermobilité uréthrale

La solution logique pour corriger votre incontinence d’effort, est ici de vous opérer pour mettre en place une bandelette sous uréthrale sans tension (TVT, Tension free Vaginal Tape) : elle reproduit l’effet des ligaments déficients. Cette bandelette historique a été une révolution en 1998. Depuis 2001, il existe une variante appelée TOT (bandelette trans obturatrice) : les deux ne sont pas toujours équivalentes. Le choix de l’une ou de l’autre est conditionné par vos caractéristiques personnelles (qui ont été analysées dès la première consultation) et par la connaissance des avantages et inconvénients de chacune. C’est donc la discussion avec l’urologue et l’information qui vous sera donnée, qui permettront de faire le bon choix, qui engage un résultat durable. Mais on peut affirmer que la bandelette sous uréthrale sans tension ne peut corriger que l’incontinence urinaire à l’effort avec hypermobilité uréthrale (TVT, TOT).

 

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Repos : la bandelette est sans tension

 

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Effort : l'urèthre s'appuie sur la bandelette comme sur un ligament

 

S’il n’y a pas d’hypermobilité uréthrale

Lorsque l’examen montre que l’urèthre n’est pas mobile lors de l’effort, qu’il est fixe, la cause de l’incontinence est souvent le sphincter lui-même : si sa fermeture se laisse vaincre aussi facilement, c’est que sa pression de fermeture est trop faible. Il pourrait s’agir d’une insuffisance sphinctérienne.

           

La bandelette sous uréthrale est dans ce cas une très mauvaise solution, son échec est assez probable. Il faut plutôt choisir une méthode qui ait des chances de renforcer votre sphincter. Il y a diverses possibilités dont aucune, il faut bien l’admettre, ne permet de restaurer un fonctionnement strictement normal. Leurs effets étant parfois limités, le choix sera conditionné par votre âge, votre mode de vie, les efforts que vous faites.

 

On peut être conduit à prescrire :

            Un traitement par des médicaments, hormones vaginales (qui nourrissent les muqueuses et le sphincter), vitamine E, médicaments de relaxation de la vessie (antimuscariniques). Traitement simple, mais aux effets limités.

            Un traitement chirurgical de renforcement de votre sphincter : injection d’agents comblants, ballonnets placés autour de l’urèthre (ballons ACT). C’est la chirurgie la plus légère dans ce cas, mais ses effets sont aussi limités et pourraient ne pas être durables.

            Le remplacement chirurgical de votre sphincter par un implant hydraulique assurant la fermeture de l’urèthre (sphincter artificiel de continence). Pour l’ouvrir et uriner, il vous suffit de manœuvrer une petite pompe qui a été placée dans une grande lèvre. C’est sûrement le traitement le plus efficace et le plus durable, mais aussi le plus complexe et celui qui comporte le plus de risques immédiats.

 

En cas de faible hypermobilité

Toutes les situations intermédiaires sont possibles, entre une hypermobilité uréthrale importante et son absence totale. Il est probable que la qualité du sphincter soit elle aussi très variable (risque d’insuffisance sphinctérienne). Il s’agit de situations dont le pronostic n’est pas excellent, le résultat du traitement pourrait être moins bon (quelques fuites résiduelles mineures, persistance d’une urgenturie, dégradation dans le temps, voire échec). Seul le médecin, après vous avoir examinée, pourra vous dire les possibilités qui s’offrent, leurs chances de succès et leurs risques d’échec : cette évaluation du pronostic est très importante pour que vous soyez clairement informée des résultats que l’on peut attendre.

Dans ces cas plus difficiles, la mise en place d’une bandelette sous uréthrale reste possible, mais elle doit être discutée avec vous. C’est la bandelette TVT qui a alors les meilleurs résultats, c’est-à-dire le meilleur pronostic de réussite, à condition que le sphincter ne soit pas trop faible. La bandelette TOT n’est ici pas adaptée.