banniere_pages.jpg

Hyperactivité vésicale de l'homme

L’hyperactivité vésicale est un ensemble de symptômes (fréquence et urgence des besoins, incontinence urinaire parfois), occasionnant une gêne variable. Elle peut avoir une cause précise, notamment prostatique, qui doit être recherchée et traitée. Lorsqu’il n’y a pas de cause précise, on parle d’hyperactivité vésicale idiopathique. Les traitements sont très variés, des choix devront être fait. Les traitements chirurgicaux sont rares et très particuliers.

 

L’hyperactivité vésicale est un ensemble de symptômes urinaires qui associe : l’urgence du besoin d’uriner (urgenturie) et la fréquence de ces besoins (pollakiurie). Il n’y a pas nécessairement d’incontinence lors du besoin. L’hyperactivité vésicale n’est pas un diagnostic en soi, puisqu’elle peut provenir de multiples causes qu’il faut savoir chercher, identifier et traiter. Dans certains cas il est impossible d’identifier une cause précise : on parle alors d’hyperactivité vésicale idiopathique.

 

La gêne quotidienne est bien entendu ce qui vous incite à consulter votre médecin ou l’urologue. Cette gêne est parfois telle que la répétition continuelle de besoins urgents, faisant craindre une incontinence à tout moment, conduit certaines personnes qui en sont atteintes à ne plus oser sortir de chez elles. Un diagnostic précis et un traitement sont donc fortement souhaitables.

 

L’hyperactivité vésicale n’est pas exceptionnelle chez l’homme où sa cause est fréquemment prostatique ; elle se mêle alors aux effets de l’obstacle que constitue la prostate à la sortie de la vessie chez l’homme qui avance en âge. Mais elle peut être aussi liée à toute autre cause.

 

Comment fonctionne la vessie ?

Pour que votre vessie puisse contenir les urines convenablement, il faut que sa paroi soit calme, détendue, afin que le volume contenu puisse augmenter sans élévation de la pression. C’est la caractéristique principale de la vessie : elle se remplit à basse pression, le besoin ne se déclenche que lorsqu’elle est pleine.

 

Mais pendant cette phase de remplissage de la vessie (entre deux mictions), il faut que le canal de l’urèthre soit hermétiquement fermé. Le sphincter (le muscle qui entoure l’urèthre et que vous contractez énergiquement pour vous retenir) est donc très important. Il n’y a rien de mieux, pour faire passer un besoin, que de se retenir activement en contractant un bon sphincter : c’est le réflexe vésical inhibiteur.

 

La particularité de l’homme est d’avoir une prostate qui, en se développant, peut retentir sur la vidange de la vessie. L’obstacle qu’elle crée peut provoquer un changement profond de comportement de la vessie sous la forme d’une hyperactivité vésicale.

 

La recherche de la cause de l’hyperactivité est la même qu’il y ait une incontinence associée ou pas.

 

Devant l’hyperactivité vésicale dont vous souffrez, comment savoir si c’est la vessie qui ne contient pas bien les urines (cause vésicale) ou si c’est l’urèthre qui est mal fermé (cause sphinctérienne) ? Il pourrait aussi s’agir des deux associées.

 

La consultation

La consultation d’urologie est le lieu privilégié pour faire cette recherche. L’analyse de vos symptômes, y compris des autres signes éventuels (douleurs, brûlures en urinant, difficulté ou lenteur pour uriner, saignements…) est particulièrement importante.

L’examen de votre vessie et de son environnement est nécessaire : pour cela la vessie doit être pleine, dans toute la mesure du possible. L’examen se termine par la mesure du débit de la miction, la débitmétrie.

Le retentissement de vos symptômes sur votre vie quotidienne est mesuré par les questionnaires de symptômes.

Il est aussi important de faire la différence entre des besoins fréquents dus à une production trop importante d’urines (polyurie, boissons excessives, âge) et ceux dus à une vessie « trop petite » : le calendrier mictionnel de nuit et de jour pendant trois jours  permet d’y voir plus clair. Il fait même partie des exigences pour justifier certains traitements (mirabégron, neuromodulation, toxine botulique).

 

Autres examens à réaliser

 

Il est rare que l’on puisse dès la première consultation connaitre complètement la cause de votre hyperactivité vésicale. En effet, le trouble de comportement de votre vessie pourrait être dû à une anomalie organique de la vessie ou de son voisinage (calcul, infection, polype, hypertrophie de la prostate…). Des examens complémentaires comme analyse des urines (examen cytobactériologique des urines), échographie ou autre imagerie, sont donc souvent nécessaires (l’échographie peut être faite dès la consultation d’urologie si la vessie est pleine), de même que la cystoscopie, regarder dans la vessie.

 

 

 

Pour identifier une anomalie de comportement de la vessie ou du sphincter, une exploration urodynamique peut être indispensable : l’anomalie la plus caractéristique qu’il puisse montrer ici est une contraction non inhibée de la vessie (c’est l’hyperactivité du détrusor, muscle de la vessie) pendant la phase de remplissage, provoquant le besoin urgent en limitant la capacité de la vessie. Mais il pourrait aussi révéler une faiblesse sphinctérienne ou tout autre trouble de la miction (obstacle d’origine prostatique).

 

 

Quelles causes peut-on trouver ?

Derrière vos symptômes en apparence assez simples bien que gênants, peuvent se cacher une multitude de causes diverses dont certaines, les plus rares, peuvent parfois être graves. Leur recherche est donc très importante et leur traitement particulier est la priorité du médecin. Elles agissent par irritation de la vessie, compression et gêne de son fonctionnement. On peut ainsi citer les polypes de la vessie, les tumeurs en général dont beaucoup sont bénignes (hypertrophie de la prostate…). Il s’agit parfois aussi d’infection vésicale, de calcul urinaire, anomalie neurologique (maladie de Parkinson). Il s’agit là de causes que l’on nomme organiques.

 

Parfois aucune de ces différentes causes organiques n’est constatée, il s’agit donc d’une hyperactivité vésicale idiopathique, sa cause est fonctionnelle : comportement vésical anormal, faiblesse du sphincter, musculature périnéale faible ou mal coordonnée, toutes ces possibilités pouvant s’associer de façons très diverses.

 

Les traitements

Quand une cause organique a été identifiée, il faut d’abord la traiter.

 

Quand l’hyperactivité vésicale est idiopathique, le traitement fait appel aux médicaments spécifiques ou, en cas d’échec, à d’autres techniques progressivement plus complexes. Il y a donc une progression dans les traitements. On ne sait pas par avance quelle sera l’effet produit chez telle ou telle personne, car les différences individuelles sont importantes. Il faut donc un suivi régulier et une modification des traitements lorsque le résultat n’est pas satisfaisant. Le but est, pour vous comme pour le médecin, de concilier le traitement le plus simple et le meilleur effet possible.

 

Le résultat des différents traitements n’étant pas toujours parfait, il faut parfois savoir composer avec des effets secondaires ou indésirables, avec quelques petits symptômes résiduels. C’est vous-même qui pourrez dire si l’amélioration obtenue vous semble suffisante pour vous satisfaire : l’analyse peut être aidée par l’utilisation, ici encore, des questionnaires de symptômes et du calendrier mictionnel.

 

Traitements médicaux

Un traitement prostatique spécifique, pour soulager un obstacle de la miction, est fortement souhaitable. On utilise pour cela les alpha bloquants du système sympathique. Améliorer une miction obstruée est le premier pas du traitement

 

L’hyperactivité du détrusor (les contractions non inhibées de la vessie) est la raison principale de la prescription d’anti muscariniques, inhibiteurs du système nerveux parasympathique. Certaines personnes seront plus sensibles à l’un qu’à l’autre. Leur effet doit être contrôlé lors des consultations de suivi : un traitement inefficace doit être interrompu, un traitement efficace ne doit pas être arrêté. Il faut toujours se souvenir que ces médicaments peuvent réduire la force de contraction de la vessie et gêner la miction : une surveillance par l’urologue est donc nécessaire.

 

Rééducation pelvi-périnéale

La rééducation dans ce domaine ne concerne les hommes que dans des conditions particulières. Notamment quand l'hyperactivité de la vessie n'est pas due à une anomalie prostatique.

 

Dans un même ordre d’idées, la stimulation du nerf tibial postérieur, à domicile avec un petit appareil personnel d’utilisation simple, peut donner des résultats intéressants et durables dans certains cas très particuliers. Cette technique peut parfois être considérée comme un test avant de passer aux techniques décrites ci-dessous.

 

Autre médicament

Il faut faire une place à part au mirabégron, médicament stimulant du système nerveux sympathique (récepteurs Béta 3). Mis sur le marché en France en janvier 2016, il n’est pas remboursé. En revanche il peut être très et durablement efficace si l’on respecte sa contrindication principale qui est l’hypertension artérielle.

 

Techniques plus complexes

Lorsque ce qui précède a échoué (vous en êtes le principal juge), il est possible de se tourner vers des solutions techniques plus complexes : la neuromodulation sacrée S3, l’injection intra vésicale de toxine botulique.

La neuromodulation sacrée peut même améliorer certaines mictions lentes à condition toutefois que la prostate n’en soit pas responsable. Quant à la toxine botulique, elle sera utilisée avec beaucoup de prudence car le risque est celui de créer une rétention, c’est-à-dire l’impossibilité de vider la vessie.