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Hyperactivité vésicale de la femme

L’hyperactivité vésicale est un ensemble de symptômes (fréquence et urgence des besoins, incontinence urinaire parfois), occasionnant une gêne variable. Elle peut avoir une cause précise, parfois importante, qui doit être recherchée et traitée. Lorsqu’il n’y a pas de cause précise, on parle d’hyperactivité vésicale idiopathique. Les traitements sont très variés, des choix devront être fait. Les traitements chirurgicaux sont rares et très particuliers.

 

L’hyperactivité vésicale est un ensemble de symptômes urinaires qui associe : l’urgence du besoin d’uriner (urgenturie) et la fréquence de ces besoins (pollakiurie). Il n’y a pas nécessairement d’incontinence lors du besoin. L’hyperactivité vésicale n’est pas un diagnostic en soi, puisqu’elle peut provenir de multiples causes qu’il faut savoir chercher, identifier et traiter. Dans certains cas il est impossible d’identifier une cause précise : on parle alors d’hyperactivité vésicale idiopathique.

 

La gêne quotidienne est bien entendu ce qui vous incite à consulter votre médecin ou l’urologue. Cette gêne est parfois telle que la répétition continuelle de besoins urgents, faisant craindre une incontinence à tout moment, conduit certaines personnes qui en sont atteintes à ne plus oser sortir de chez elles. Un diagnostic précis et un traitement sont donc fortement souhaitables.

 

L’hyperactivité vésicale est fréquente chez la femme, notamment quand elle avance en âge.

 

Comment fonctionne la vessie ?

Pour que votre vessie puisse contenir les urines convenablement, il faut que sa paroi soit calme, détendue, afin que le volume contenu puisse augmenter sans élévation de la pression. C’est la caractéristique principale de la vessie : elle se remplit à basse pression, le besoin ne se déclenche que lorsqu’elle est pleine.

 

Mais pendant cette phase de remplissage de la vessie (entre deux mictions), il faut que le canal de l’urèthre soit hermétiquement fermé. Le sphincter (le muscle qui entoure l’urèthre et que vous contractez énergiquement pour vous retenir) est donc très important. Il n’y a rien de mieux, pour faire passer un besoin, que de se retenir activement en contractant un bon sphincter : c’est le réflexe vésical inhibiteur.

 

La recherche de la cause de l’hyperactivité est la même qu’il y ait une incontinence associée ou pas.

 

Devant l’hyperactivité vésicale dont vous souffrez, comment savoir si c’est la vessie qui ne contient pas bien les urines (cause vésicale) ou si c’est l’urèthre qui est mal fermé (cause sphinctérienne) ? Il pourrait aussi s’agir des deux associées.

 

La consultation

La consultation d’urologie est le lieu privilégié pour faire cette recherche. L’analyse de vos symptômes, y compris des autres signes éventuels (douleurs, brûlures en urinant, sensation de « boule » dans le vagin, difficulté ou lenteur pour uriner, saignements…) est particulièrement importante. L’examen de votre vessie et de son environnement est nécessaire : pour cela la vessie doit être pleine, dans toute la mesure du possible.

Le retentissement de vos symptômes sur votre vie quotidienne est mesuré par les questionnaires de symptômes.

Il est aussi important de faire la différence entre des besoins fréquents dus à une production trop importante d’urines (polyurie, boissons excessives, âge) et ceux dus à une vessie « trop petite » : le calendrier mictionnel de nuit et de jour pendant trois jours (voir cet examen) permet d’y voir plus clair. Il fait même partie des exigences pour justifier certains traitements (mirabégron, neuromodulation, toxine botulique).

 

Autres examens à réaliser

Il est rare que l’on puisse dès la première consultation connaitre complètement la cause de votre hyperactivité vésicale. En effet, le trouble de comportement de votre vessie pourrait être dû à une anomalie organique de la vessie ou de son voisinage (calcul, infection, polype, anomalie gynécologique, prolapsus – descente d’organes…). Des examens complémentaires comme analyse des urines (examen cytobactériologique des urines), échographie ou autre imagerie, sont donc souvent nécessaires (l’échographie peut être faite dès la consultation d’urologie si la vessie est pleine), de même que la cystoscopie, regarder dans la vessie .

 

Pour identifier une anomalie de comportement de la vessie ou du sphincter, une exploration urodynamique peut être indispensable : l’anomalie la plus caractéristique qu’il puisse montrer ici est une contraction non inhibée de la vessie (c’est l’hyperactivité du détrusor, muscle de la vessie) pendant la phase de remplissage, provoquant le besoin urgent en limitant la capacité de la vessie. Mais il pourrait aussi révéler une faiblesse sphinctérienne ou tout autre trouble de la miction (obstacle).

 

Quelles causes peut-on trouver ?

Derrière vos symptômes en apparence assez simples bien que gênants, peuvent se cacher une multitude de causes diverses dont certaines, les plus rares, peuvent parfois être graves. Leur recherche est donc très importante et leur traitement particulier est la priorité du médecin. Elles agissent par irritation de la vessie, compression et gêne de son fonctionnement. On peut ainsi citer les polypes de la vessie, les tumeurs en général dont beaucoup sont bénignes (fibrome de l’utérus, kystes des ovaires…). Il s’agit parfois aussi d’infection vésicale, de calcul urinaire, de descente de la vessie (prolapsus, cystocèle) ou d’un autre organe, anomalie neurologique (maladie de Parkinson). Il s’agit là de causes que l’on nomme organiques.

 

Bien souvent aucune de ces différentes causes organiques n’est constatée, il s’agit donc d’une hyperactivité vésicale idiopathique, sa cause est fonctionnelle : comportement vésical anormal, faiblesse du sphincter, musculature périnéale faible ou mal coordonnée, toutes ces possibilités pouvant s’associer de façons très diverses.

 

Les traitements

Quand l’hyperactivité vésicale est due à une cause organique, il faut d’abord traiter la cause.

 

Quand l’hyperactivité vésicale est idiopathique, le traitement fait appel aux médicaments spécifiques ou, en cas d’échec, à d’autres techniques progressivement plus complexes. Il y a donc une progression dans les traitements. On ne sait pas par avance quelle sera l’effet produit chez telle ou telle personne, car les différences individuelles sont importantes. Il faut donc un suivi régulier et une modification des traitements lorsque le résultat n’est pas satisfaisant. Le but est, pour vous comme pour le médecin, de concilier le traitement le plus simple et le meilleur effet possible.

 

Le résultat des différents traitements n’étant pas toujours parfait, il faut parfois savoir composer avec des effets secondaires ou indésirables, avec quelques petits symptômes résiduels. C’est vous-même qui pourrez dire si l’amélioration obtenue vous semble suffisante pour vous satisfaire : l’analyse peut être aidée par l’utilisation, encore, des questionnaires de symptômes et du calendrier mictionnel.

 

Traitements médicaux

L’hyperactivité du détrusor (les contractions non inhibées de la vessie) sont la raison principale de prescrire les anti muscariniques, inhibiteurs du système nerveux parasympathique. Certaines personnes seront plus sensibles à l’un qu’à l’autre. Leur effet doit être contrôlé lors des consultations de suivi : un traitement inefficace doit être interrompu, un traitement efficace ne doit pas être arrêté.

 

Certains médicaments accompagnent utilement les précédents, comme le traitement hormonal vaginal (pour combattre les effets négatifs de la ménopause).

 

Rééducation pelvi-périnéale

La rééducation ne peut être considérée comme un traitement de l’hyperactivité vésicale que lorsqu’elle aide à mieux maitriser le besoin urgent : elle est donc particulière.

L’idéal est d’obtenir le renforcement de la musculature du périnée et l’apprentissage du réflexe vésical inhibiteur (la manière la plus courante de faire face à un besoin d’uriner est de contracter énergiquement le sphincter en se retenant). Cette rééducation doit se dérouler auprès du professionnel (kinésithérapeute, sage-femme) qui seul sait corriger les défauts de comportement (beaucoup de femmes croient se retenir alors qu’elles poussent). La rééducation « à la maison » avec un appareil personnel peut en être la suite si nécessaire.

La rééducation, lorsqu’elle est un succès, peut parfois permettre d’arrêter les médicaments anti muscariniques.

 

Dans un même ordre d’idées, la stimulation du nerf tibial postérieur, à domicile avec un petit appareil personnel d’utilisation simple, peut donner des résultats très intéressants et durables. Cette technique peut parfois être considérée comme un test avant de passer aux techniques décrites ci-dessous.

 

Autre médicament

Il faut faire une place à part au mirabégron, médicament stimulant du système nerveux sympathique (récepteurs Béta 3). Mis sur le marché en France en janvier 2016, il n’est pas remboursé. En revanche il peut être très et durablement efficace si l’on respecte sa contrindication principale qui est l’hypertension artérielle.

 

Techniques plus complexes

Lorsque ce qui précède a échoué (vous en êtes le principal juge), il est possible de se tourner vers des solutions techniques plus complexes : la neuromodulation sacrée S3, l’injection intra vésicale de toxine botulique.

 

En cas d’échec, des solutions chirurgicales, comme l’agrandissement de la vessie, peuvent être proposées, mais elles sont exceptionnelles en pratique.

Cette longue exposition des différents traitements montre que la maitrise de l’hyperactivité vésicale idiopathique n’est pas toujours simple, les échecs et les changements de traitement sont chose commune. Cependant, on peut assez souvent remarquer que les résultats sont plus difficiles à obtenir quand l’hyperactivité vésicale dure depuis des années que lorsqu’elle est plus récente. Cette observation devrait inciter à consulter sans trop attendre.