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Mise en place d’une bandelette rétro-pubienne (TVT)

La bandelette TVT (Tension free Vaginal Tape) est la bandelette sous uréthrale historique, véritable révolution de 1997. Son unique rôle est de traiter l’incontinence urinaire d’effort lorsqu’il existe une hypermobilité de l’urèthre : elle est alors extrêmement efficace dans plus de 80% des cas. Si l’incontinence d’effort est associée à l’urgenturie, il faut être prudent, la bandelette pourrait ne pas tout corriger. L’intervention est rapide et peut être réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire. Sa durée d’efficacité est très longue.

 

C’est en 1997 que la bandelette TVT a été proposée aux femmes incontinentes pour la première fois par le Pr Umsten (Upsala, Suède) : ce fut une révolution. Jamais auparavant une technique chirurgicale n’avait corrigé avec autant d’efficacité et si peu d’effets secondaires l’incontinence urinaire d’effort. Cette efficacité est toujours la même au 21ème siècle, à condition toutefois de respecter l’indication unique de l’opération : l’incontinence urinaire d’effort avec hypermobilité anormale de l’urèthre.

 

Pourquoi la bandelette TVT ?

La bandelette agit en effet mécaniquement en soutenant l’urèthre trop mobile lors de l’effort, permettant son appui et sa fermeture : les fuites disparaissent. La TVT est donc un long ruban en forme de U, passant sous le canal de l’urèthre et dont les branches cheminent vers le haut derrière l’os du pubis, juste en avant de la vessie, d’où son nom de rétro-pubienne.

 

 

Du fait de son mode d’action, la TVT ne peut pas corriger une incontinence par urgenturie et elle est sans effet lorsque l’urèthre n’est pas mobile : on conçoit donc l’importance d’un diagnostic précis pour éviter une intervention inutile ou néfaste. Dans les cas difficiles, seul l’urologue peut vous dire si l’intervention est indiquée ou s’il vaut mieux, pour votre soulagement, s’en remettre à un autre traitement. Ce que vous voulez c’est un résultat durable et vous avez raison.

 

Les résultats publiés depuis 20 ans montrent que la bandelette TVT a d’excellents résultats et qu’elle est particulièrement performante dans les cas difficiles, notamment lorsque votre sphincter est moins bon ou la mobilité de l’urèthre moins marquée.

Elle demande, lors de sa pose, l’expertise du chirurgien afin de prévenir certains inconvénients qui lui sont parfois reprochés (blessure de la vessie, lenteur de la miction) et qui sont, par expérience, largement évitables.

Le matériau de la bandelette est toujours le polypropylène mono filament. Il est parfaitement toléré par l’organisme, il n’y a pas de rejet et il est peu propice à l’infection.

 

Préparation à l’intervention

La préparation à l’intervention est très simple : voir le médecin anesthésiste en consultation au plus tard trois jours avant l’intervention, faire un examen cytobactériologique des urines une semaine à l’avance au laboratoire d’analyses et être à jeun.

La question de la préparation de la peau est importante puisque l’on va introduire dans votre organisme un matériel étranger, la bandelette. Cette préparation doit être faite dès la veille. La peau doit être parfaitement propre et sans lésion. On recommande donc une douche et un shampoing désinfectants la veille au soir (type Bétadine), une douche du même type le matin de l’opération. On vous demandera aussi l’épilation préalable du pubis ou la tonte (surtout pas de rasage).

Si l’intervention est faite en ambulatoire, cette préparation vous est prescrite pour être faite chez vous. Toute préparation incorrecte peut conduire au report de l’opération.

 

Déroulement de l’intervention

L’intervention se déroule en salle d’opération, en position gynécologique. Une sonde est mise en place dans la vessie. L’anesthésie est locale, par infiltration du trajet de la bandelette, derrière le pubis, avec une solution anesthésiante. Afin que cette première étape ne soit pas désagréable, une légère sédation par voie intraveineuse est administrée par le médecin anesthésiste, elle ne vous endort pas. On peut aussi faire l’opération sous anesthésie générale.

 

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Anesthésie locale derrière le pubis 

 

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Mise en place 

 

https://youtu.be/YfEQ8l2fY1o (Anesthésie locale)

 

L’implantation de la bandelette nécessite trois minuscules incisions : une dans le vagin (1 cm) derrière le canal de l’urèthre, deux autres au-dessus du pubis (5 mm). L’insertion de la bandelette se fait, du bas vers le haut, derrière le pubis, avec une aiguille spéciale. Il y a à ce moment un risque théorique de blesser la vessie toute proche ; cependant le liquide injecté pour l’anesthésie locale a créé de l’espace en écartant la vessie et en réduisant le risque de blessure. Par sécurité, une cystoscopie (contrôle visuel dans la vessie, avec un endoscope) est toujours faite pour vérifier l’absence de blessure. S’il y en a une, le chirurgien doit modifier le trajet de passage.

 

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Réglage: bandelette sans tension

 

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Coupe des éléments inutiles

 

Lorsque la bandelette est en place, il faut la régler : Tension free Vaginal Tape signifie bandelette vaginale sans tension. La TVT doit donc être strictement non tendue et passer à quelques distances de l’urèthre : c’est l’urèthre qui se déplace et s’abaisse lors de l’effort (hypermobilité de l’urèthre) pour venir s’appuyer sur la bandelette. Il faut donc la détendre au maximum pour qu’elle ne gêne pas la miction tout en restant efficace. Ici encore l’anesthésie locale rend service car elle vous permet de tousser à la demande du chirurgien pour faire un réglage très fin.

 

A la fin, on referme les trois petites ouvertures par des points de suture résorbables et la sonde vésicale est retirée. Vous pourrez rapidement boire, uriner lorsque vous en aurez besoin. L’infirmière vérifie que votre vessie s’est bien vidée (avec un petit appareil échographique nommé BladderScan). Si tout va bien, vous pourrez rentrer chez vous avec les recommandations du chirurgien.

 

Suites habituelles

Vous devriez noter rapidement les effets bénéfiques de la bandelette par la disparition de l’incontinence.

Lorsque vous urinez, souvenez-vous que la bandelette est faite pour fermer l’urèthre lors d’un effort : ne poussez donc surtout pas pour uriner !

La bandelette n’a pas été fixée lors de l’opération, elle se fixera d’elle-même en quelques semaines par la cicatrice qui se forme autour d’elle. Vous devez donc éviter de la solliciter trop au début : ne faites pas d’effort physique, ne soulevez aucune charge, ne faites pas de sport pendant au moins deux à trois semaines. Votre chirurgien vous donnera un conseil personnel en fonction de votre cas.

Les deux petites cicatrices au-dessus du pubis sont souvent sensibles pendant les premiers jours et peuvent gêner un peu vos mouvements. Un simple médicament anti douleur suffit en général à les soulager.

 

Les points de suture sont résorbables, il n’est pas nécessaire de les enlever, personne ne doit y toucher. Le pansement étanche mis en place sur le pubis restera quelques jours et vous permet de prendre des douches.

La petite cicatrice faite dans le vagin doit être respectée : n’ayez pas de rapports sexuels pendant un mois.

Un contrôle en consultation auprès de votre chirurgien est nécessaire au terme d’un mois environ.

 

Complications

Si une blessure de la vessie s’est produite durant l’intervention, le chirurgien vous le dira et vous devrez garder la sonde vésicale pendant 48 heures. Ceci est exceptionnel.

 

Un hématome peut se produire si un petit vaisseau a été blessé derrière le pubis. C’est un évènement très rare qui se manifeste par des douleurs post opératoires intenses.

 

La miction peut être ralentie. Un faible ralentissement est fréquemment observé, il n’est pas nécessairement gênant et se corrige souvent en quelques mois. Cependant la miction peut parfois être difficile (voire impossible) soit du fait de la bandelette, soit du fait des qualités de votre vessie : votre chirurgien doit en chercher la cause et vous l’expliquer. Soit il s’agit d’un problème passager que se règlera de lui-même et vous aura fait perdre un peu de temps. Soit il n’y aura pas de solution naturelle et il faudra parfois, quoique de manière exceptionnelle, retoucher la bandelette pour la détendre sous une très courte anesthésie générale.

 

La persistance d’une urgenturie après l’opération est possible. Vous savez que la bandelette n’est pas faite pour la guérir. Cette question aura déjà été abordée lors de la préparation de l’intervention et vous le signalerez lors de la consultation de contrôle. En revanche l’apparition d’une urgenturie après l’opération est un phénomène anormal, mais heureusement rare (moins de 7% des cas).

 

A distance de l’intervention, il est parfois possible de constater une érosion de la muqueuse vaginale par la bandelette (qui réapparait à la vue dans le vagin). Désagréable, mais sans gravité, cette complication nécessite de retirer le fragment visible et de refermer la cicatrice, sous anesthésie générale ou locale selon les cas, sans compromettre le résultat de l’intervention.

 

Si la disparition de l’incontinence urinaire d’effort vous apportera un soulagement durable, il faut vous souvenir que si un évènement anormal se produit ultérieurement au niveau de la vessie et de ses environs (infection, douleur,…), il faudra par principe penser à la bandelette et la faire contrôler par votre urologue.